班   级

活动人数

目的地

出发时间

返回时间

负责人

联系方式

交通工具

旅行社

负责人联系方式

导   游

联系方式

活动主题

班主任是否随班活动

活动方案

负责人签名：          年    月    日

安全措施方案

班主任意见

二级学院学工办审核意见

二级学院党总支审批意见

学院学工部备案